¿Qué es el Plan Médico Asistencial?
El Programa de Asistencia Médica y Social para los Beneficiarios de la Obra Social Del Personal de Distribuidoras Cinematográficas (OSPEDICI) se desarrolla sobre la base de las estrategias de Atención Primaria de la Salud, privilegiando las acciones de prevención.Comprende las modalidades preventiva y asistencial detalladas en la presente cartilla, sin exclusión de ninguna patología.
La Obra Social propicia los programas de medicina basados en la evidencia científica, respetando y haciendo cumplir las normativas emanadas del Programa Nacional de Garantía de Calidad y del Programa de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades VIGIA.
¿Qué comprende la Cobertura Médica?
OSPEDICI brinda a todos sus afiliados los servicios médico - asistenciales contemplados en el Programa Médico Obligatorio – PMO – y en los alcances de lo establecido por las Resoluciones No 201/02, 310/04, 758/04, 752/05, 1991/05, 1714/07, 2109/12 y 504/14 del Ministerio de Salud de la Nación, Resol. 362/12 SSSalud, 1561/12 SSSalud y 1444/13 SSSalud y todas las normativas que, a los efectos, emanen de la Superintendencia de Servicios de Salud como también lo contemplado por las leyes:
• Ley 25415 Detección temprana y atención de la hipoacusia.
• Ley 26204, 26339, 26456, 26563, 26729, 26896 y su decreto reglamentario 1578/13 del Poder Ejecutivo Nacional, Emergencia Sanitaria Nacional.
• Ley 26396 Obesidad y Resolución N° 742/09-MS
• Ley 26588 y su modificatoria 27196 Enfermedad Celíaca y Resolución N°102/11-MS.
• Ley 26743 Identidad de Género y su Resolución 3159/2019 Hormonización.
• Ley 26862 Reproducción Medicamente Asistida – Decreto Reglamentario N° 956/2013.
• Ley 26872 Cirugía reconstructiva para patología mamaria.
• Ley 27071 Cobertura de atención e insumos de pacientes ostomizados.
• Ley 27305 Leches Medicamentosas.
• Ley 27306 Trastornos del aprendizaje.
• Ley 26914 DBT
• Ley 26862 Fertilización
• Ley 24901 Discapacidad
Asimismo se garantiza la cobertura de aquellas prestaciones que por expresa indicación médica y acorde al criterio de la auditoria médica de OSPEDICI pueda ser considerada en particular aunque no se encuentre comprendida explícitamente en el PMO.
El Programa incluye las siguientes prestaciones:
• Atención médica ambulatoria programada
• Atención médica de urgencia
• Atención domiciliaria de urgencia
• Prácticas diagnósticas y terapéuticas ambulatorias
• Internación Institucional, programada y de urgencia, de baja y alta complejidad. La cobertura en internación se extiende a cualquiera de sus modalidades: institucional, hospital de día o domiciliaria.
• Prácticas diagnósticos y terapéuticas en internación
• Rehabilitación
• Salud Mental
• Medicamentos
• Suministro de sangre y/o plasma
• Prótesis y Ortesis
• Otoamplífonos
• Elementos de óptica
• Traslados en ambulancia programados y urgentes
• Odontológicas
Las prestaciones serán brindadas a través de los servicios médicos contratados detallados en el presente material. Ante cualquier duda podrá remitirse a la Oficina de OSPEDICI más cercano a su domicilio, comunicarse al Centro de Atención Telefónica al Beneficiario 0800-666-4066, o consultar en nuestras oficinas en AYACUCHO 514 de lunes a viernes de 09 hs a 17.30 hs al 43714348.
Los prestadores de la Obra Social no deben requerir a los afiliados que acrediten su condición de tal ni el pago de montos adicionales bajo ningún concepto.
En casos de extrema urgencia, debidamente fundamentada, el afiliado podrá atenderse directamente en el Centro asistencial más cercano, con la obligación de denunciar el hecho por escrito o vía fax y solicitar la Orden de Atención correspondiente a la Oficina de OSPEDICI donde se encuentre el prestador, dentro de los dos (2) días hábiles de producido el hecho.
La modalidad de cobertura por "reintegro" reviste carácter de excepción y sólo será reconocida por la Obra Social cuando:
• Los servicios hayan sido brindados por razones de urgencia debidamente acreditados,
• Los servicios que requiere el afiliado no cuenten con prestador contratado por la Obra Social,
• Las entidades prestadoras hayan dispuesto la suspensión de los servicios.
En todos los casos, las prestaciones por las que se solicita el reintegro deben corresponder a servicios con cobertura obligatoria por parte de OSPEDICI y los valores a reconocer serán los que la Obra Social tiene establecido para esas prestaciones y siempre solicitaran para dicho reintegro una factura a nombre de OSPEDICI.
DESCRIPCION DEL PLAN MEDICO ASISTENCIAL
Atención primaria - Entrada al sistemaUsted podrá elegir libremente entre los médicos de atención en consultorios y en Centros incluidos en la Cartilla, siendo éstos los únicos autorizados a realizar las prestaciones que necesite y, en caso que corresponda, solicitar la derivación a Especialistas.
Para la primera consulta, se recomienda el ingreso por los médicos que integran el Sistema del Primer Nivel: Clínico, Ginecólogo y Pediatra, con el fin de completar la Historia Personal o Familiar, que ha de posibilitar un más efectivo seguimiento de prestaciones preventivas y de atención médico asistencial. Su conocimiento permitirá una mejor utilización de los servicios.
Atención Secundaria - Especialidades
Están cubiertas todas las modalidades de recuperación de la salud, en el paciente ambulatorio e internado. La internación domiciliaria, el hospital de día y la cirugía ambulatoria tendrán la misma jerarquía y cobertura que la internación institucional.
Las especialidades cubiertas son todas las incluidas en la Res MS 201/2002, a saber:
• Anatomía Patológica
• Anestesiología
• Cardiología
• Cirugía cardiovascular
• Cirugía de cabeza y cuello
• Cirugía general
• Cirugía infantil
• Cirugía plástica reparadora
• Cirugía de tórax
• Clínica médica
• Dermatología
• Diagnóstico por imágenes: radiología, tomografía computada, resonancia magnética y ecografía.
• Endocrinología
• Infectología
• Fisiatría (medicina física y rehabilitación)
• Gastroenterología
• Geriatría
• Ginecología
• Hematología
• Hemoterapia
• Medicina familiar y General
• Medicina nuclear: diagnóstico y tratamiento
• Nefrología
• Neonatología
• Neumonología
• Neurología
• Nutrición
• Obstetricia
• Oftalmología
• Oncología
• Ortopedia y traumatología
• Otorrinolaringología
• Pediatría
• Psiquiatría
• Reumatología
• Terapia intensiva
• Urología
Las prestaciones a brindar son:
Consulta en consultorio e internación.
Consulta de urgencia y emergencia en domicilio.
Prácticas que requieren autorización
Previo a la realización de las prácticas que a continuación se detallan, el afiliado deberá solicitar autorización del médico auditor en el Oficina de OSPEDICI Central y/o Regional correspondiente al domicilio de empadronamiento del afiliado.
• Prácticas médicas diagnósticas y terapéuticas no incluidas en el PMO.
• Prácticas bioquímicas no incluidas en el PMO
• Medicina Nuclear
• Tomografía axial computada
• Resonancia Nuclear Magnética
• Internación programada
• Prácticas con recupero ante SUR
• Medicamentos en los alcances de la Resolución 310/04-MS (Anexos III, IV y V medicamentos con recomendaciones de uso), 752/05 –MS y su modificatoria
• Tratamiento sustitutivo renal (Hemodiálisis Crónica, Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria y Diálisis Peritoneal Automatizada).
- Obesidad Mórbida
- Fertilización Asistida. Ley 26.862 y su decreto reglamentario 953/13
• Traslados
Servicios y Prácticas no reconocidas por la Obra Social
La Obra Social no autorizará ni reconocerá las siguientes prestaciones:
• Medicamentos y tratamientos en etapa experimental, no reconocidos por entidades científicas oficiales o que no se encuentren incluidos en las Resoluciones 310/04-MS (Anexos III y IV) 758/04-MS y 752/05-MS
• Tratamientos adelgazantes con fines estéticos
• Cirugía estética no reparadora
• Tratamientos y medicamentos homeopáticos
• Punción de vellosidades coriónicas
• Asistencia brindada al afiliado en el exterior del país
• Internación Geriátrica. (Excepto los contemplados por la Ley No 24.901)
• Internación Geriátrica.
Las prácticas y servicios anteriormente detallados tampoco serán reconocidos por la Obra Social a través de la modalidad "reintegro de gastos".
ACTUALIZACIÓN DE ESTA CARTILLA
Esta cartilla se actualizará acorde a la incorporación de los prestadores en forma mensual y en su totalidad cada año.